뇌막염 (Meningitis)

1. 정의
   뇌막염은 소아에게 중요하고 심각한 감염으로 다양한 감염원과 화학물질에 의해 발생하는 뇌막의 염증이다. CNS의 염증은 임상적으로는 구분하기가 어려우며 3가지 병리적 진단에 의해 meningitis, encephalitis, meningoencephalitis로 정의된다. 3가지 모두 CNS에 염증을 유발하는 이물질인 세균, 바이러스, 진균, 화학물질, sulfonamides와 IV globulin과 같은 약물이 CNS 내에서 cytokine cascade를 자극하여 염증을 일으키게 된다.
   Meningitis는 brain과 spinal cord를 둘러싸는 막의 염증으로 정의되며 dura, arachnoid, pia mater를 포함한다. 이러한 막의 염증으로 인해 목이 뻣뻣해지고 움직일때 목에 통증을 느끼며 CSF에서 염증반응의 소견을 보인다.
   Encephalitis는 대뇌피질의 염증으로 confusion에서부터 coma까지 다양한 임상증상과 함께 headache과 photophobia를 보이며 CSF에서는 meningitis보다polymorphonuclear cells(PMNs)이 더 적게 포함되어 있다.   
   Meningoencephalitis는 뇌막과 함께 대뇌피질의 염증으로 CSF내에서 PMNs은 정상이거나 증가되어 있다.

2. 역학
뇌막염을 일으키는 원인으로는 세균, 바이러스, 진균, tuberculosis, Cryptococcus, anaerobes가 있다.
Neisseria meningitidis는 전 세계적으로 세균성 뇌막염의 주된 원인이다. 1995년 어른과 소아에서 N meningitidis  패혈증과 뇌막염의 발생율은 1.25/100,000이었다.  

                                       


0 to 3 momths of age
   미숙아는 면역억제 환자로 간주되야 하며 세균, 바이러스, Mycopasma, Ureaplasma, 진균이 CNS 감염의 원인이 된다. 미숙아와 만삭아의 CSF에서 어떠한 균이 동정되면 심각한 것으로 생각해야 하는데 0-3개월 사이의 연령에서 가장 흔하게 CNS 감염을 일으키는 세균은 group B Streptococcus(GBS), Escherichis coli, Listeria, Enterococcus, Gram-negative enteric bacilli, fungi, anaerobes 들이다.
   GBS는 early onset과 late onset 뇌막염의 원인균이다. early onset GBS는 4일또는 그 이전에 시작되는 뇌막염이고, late onset GBS는 4일 이후에 발생하는 뇌막염이다. 이러한 분류는 early onset GBS 패혈증과 뇌막염은 예방될 수 있기 때문에 중요하다. 앞에 태어난 아이가 GBS에 의한 질환의 병력을 가지고 있거나 high-risk factors가 있는 여성에게 임신중에 예방적 항생제 치료를 하여 신생아에서 early-onset disease의 발생율을 줄일 수는 있으나 분만이 시작되기 전에 산모에게 항생제 치료를 한다고 하여 GBS 패혈증의 경과를 변화시키거나 colonization을 바꿀 수는 없다. 앞에 태어난 아이가 late-onset disease를 가진 엄마에게는 예방적 항생제의 역할이 분명하지 않다.
   신생아 뇌막염은 E coli, Enterococcus, Listeria가 원인균이다. E coli와 enterococcal meningitis는 CSF를 무균화하기 위해 장기간의 치료를 필요로 하며 후유증은 생존자의 15-30%에서 일어난다. Listeria 는 ampicillin에 잘 반응하며 후유증은 흔하지 않다.
   0-3개월 사이의 연령에서 CNS 감염의 바이러스원은 herpes simplex virus(HSV), enteroviruses, cytomegalovirus(CMV)이다. 산모는 분만 몇주 전에 "flu-like　 illness를 경험한다. 이런 바이러스에 의한 감염은 범발성혈관응고증, 간비종대, 간 효소의 상승, 혈역동학적 불안정성, 경기와 비슷한 증상으로 나타난다.

   HSV 감염은 출생 후 7-10일째 나타나며 모체의 herpes 감염과 동반된다. 산모 대부분이 재발성 genital herpes infection이 있었던 것을 모르고 있다. 분만할 때 무증상 바이러스가 neonatal colonization을 일으
켜 임상적 질환을 나타낸다. HSV 2가 신생아 herpes 감염의 약 75%를 차지한다. 이러한 진단이 강하게 의심되면 가능한 한 빨리 치료를 시작할 필요가 있다.
   enteroviral infection은 신생아에게 흔하며 세균성 질환과 감별하기가 어렵다. PCR(polymerase chaine reaction)과 배양검사로 특정 바이러스 감염을 확진할 수 있다.
   비록 CMV 감염이 흔하지는 않지만 모체내에 있을 때 조기 발견이 중요하다. 소변과buffy coat culture에서 출생 1주 동안에 CMV 양성이 나오면 선천적 감염을 시사한다. 1주 후에 양성은 선천적인지 후천적인지 감별하기가 어렵다. 선천적일 때 더 심하기 때문에 선천적 CMV를 감별하는 것이 중요하다. 치료적 시도는 선천적 CMV 감염이 있는 아이에게 ganciclovir로 효능을 결정하는 것이다.
   Citrobacter diversus는 신생아의 뇌막염의 드문 원인이다.C diversus meningitis가 있는 영아의 약 75%에서 brain abscess가 발견되기 때문에 질병 초기에 brain imaging을 해야 한다. 진균과 혐기성 세균에 의한 것은 드물지만 뇌막염으로 진단 받고 치료를 받은 후에도 호전되지 않을 때는 이들에 대한 감염을 생각해 봐야한다.  CSF에서 fungi와 anaerobes를 분리해 내기는 어렵다. Candida와 다른 진균에 감염된 영아의 CSF 배양검사에서 가끔 양성이 나올 수 있고 anaerobes는 적당한 채취기술과 배양기술로 이러한 병인의 발견을 향상시키는 것이 중요하다. 특히 Candida에 의한 CNS 질환일 때는 치료기간은 4-6주 정도이다.

3months to 3 years
   Haemophilus conjugate vaccines의 등장과 그 사용이 증가함에 따라 이 연령군에서 세균성 뇌막염의 주 원인은 N meningitidis와 S pneumoniae가 되었다. vaccine 사용 이전에는 H influenzae type b가 0-12개월 연령군에서 모든 뇌막염의 최소한 60%를 차지하였다. 이것은 또한 septic arthritis, cellulitis, epiglottitis의 흔한 원인균이기도 한다. 이 균은 다양한 부위에서 분리되기 쉽고 CSF에서 항원 검출이 진단의 marker이다. cefotaxime과 ceftriaxone이 치료제로 사용되고 있고 결과가 좋다. 사망율는 약 5%이고 생존자의 15%에서 후유증이 있으며 주로 sensorineural hearing loss가 있다. 1991년 말부터 routine으로 사용되고 있는 protein-conjugated H influenzae type b vaccine은 뛰어난 면역성을 보이고 nasopharyngeal colonization을 줄인다. 미국에서는 vaccine을 사용하고 부터 이 균에 의한 질환이 98% 이상 줄어 들었으나 정기적으로 사용하지 않은 지역에서는 H influenzae  type b가 아직도 소아 뇌막염의 주된 원인균이다.
   이 연령군에서 바이러스 감염은 enteroviruses, HSV, human herpesvirus 6에 의해서이다.
   결핵성 뇌막염은 드물지만 결핵이 유행하는 지역과 임상양상, CSF 결과, 접촉 병력이 있는 경우는 고려해 봐야 한다.

3 to 21 years
   이 연령에서 세균성 뇌막염의 주된 원인은 N meningitis와 S pneumoniae와 enterovirus, arbovirus, herpesvirus에 의한 viral menigitis가 이 연령에서 CNS 질환의 대부분을 차지한다. Epstein-Barr virus, rabies virus, lymphocytic choriomeningitis virus, human herpesvirus 6, influenza A & B virus가 원인이 될 수 있다. 혈청학적으로 증명된 Mycoplasma pneumoniae 감염은 소아에서 심한 meningitis와 meningoencephalitis를 일으킨다. 적당한 배양 기술을 사용했을 때에도 CSF culture가 양성으로 나오는 경우가 드물기 때문에 조기에 진단를 내리기가 어렵다. PCR로 CSF내의 M pneumoniae의 존재를 볼 수 있다.
   N meningitidis는 meningococcemia와 meningitis를 일으킨다. meningococcemia는 meningitis가 있든 없든 bacteremia가 있을 때 일어나며 혈역동학적 불안정에 의해 혈압 조절과 기도삽관이 요구되고 혈액응고 장애에 의한 후유증이 있을 수 있다. 급속히 진행하는 자반증, 대사성 산증, 사지의 허혈이 있을 때는 신속한 skin graft와 amputation이 필요하다.
   meningococcemia에 비해 패혈증이 없는 N meningitidis meningitis는 항생제에 신속하게 반응하며 결과가 좋다. penicillin, ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone   을 4-7일 사용하는 것이 적당하다. N meningitidis 감염이 자주 재발할 때는complement component의 부족을 생각해야 한다.
   면역 억제 환자가 뇌막염이 의심될 때는 특별한 주의가 필요하고 원인으로 Stomatococcus, Cryptococcus, Toxoplasma, tuberculosis, fungi를 고려해야 한다. HIV(human immunodeficiency virus)는 심각한 CNS 감염을 일으킬 수 있다.
             
3. 병인  
   뇌막의 염증은 세균의 세포벽과 세포막의 대사산물이 CNS의 capillary endothelium(ie, the blood-brain barrier)을 파괴함으로써 시작된다. 혈행성 산포나 직접 침습하여 CNS에 침범한다. PMNs이 endothelium을 가로질러 CSF내로 이동하여 cytokine의 cascade가 일어나고 chemokine을 CNS내로 분비한다. 세균의 세포벽과 세포막의 성분이(pneumococci의 phosphorycholine, gram negative pathogen의 endotoxin) 이러한 mediators의 분비를 자극하여 염증을 유발하며 뇌막염의 증상이 나타난다. 혈관의 염증이 capillary leak를 일으키고 저분자량의 단백이 CSF로 확산되어 부종을 일으키고 ICP가 상승하게 된다. 항생제를 투여한 후 급속한 bacterial lysis가 일어나 세포벽과 세포막 성분을 분비시켜 염증반응을 더 부추기게 되고 ICP가 상승하게 된다. Dexamethasone을 항생제 사용 전에 써서 뇌막 염증 반응을 변조시킬 수 있는데 이것은 dexamethasone이 tumor necrosis factor와 interleukin-1의 transcriptional event를 방해하기 때문이다. 뇌막염의 가장 흔한 후유증은 sensorineural hearing loss이다. steroid 치료는 H influenzae type b meningitis 때 효과가 있다. 항생제 치료 시작 전에 steroid를 사용한 아이는 steroid를 사용하지 않은 아이보다 청력손상이 훨씬 적게 나타났다.
   pneumococcal meningitis에서 dexamethasone의 잇점은 확실하지 않다. 왜냐하면 환자가 많지 않아 제대로 평가를 할 수 없기 때문이다. pneumococcal meningitis를 앓았던 환자들에게서 뽑은 data로도 항생제 사용전에 dexamethasone을 사용하여 청각장애를 예방할 수 있음을 알 수 있다. Dexamethasone이 모든 형태의 세균성 뇌막염에서 뇌막의 염증을 조정하는 것 같지만 meningococcal meningitis처럼 이미 예후가 좋았던 경우나 pneumococcal meningitis처럼 질병이 흔히지 않은 때는 dexamethasone의 잇점을 알기가 어렵다. virus, Cryptococcus, mycobacteria, fungi에 의한 뇌막염도 pathogenesis는 비슷하다. 다음은 각각의 뇌막염의 종류에 따른 CSF 차이다.
  
                  

                               table 2


4. 임상증상
   뇌막염의 증상은 발열, 두통, 경부 강직, 경부 동통, 오심, 구토, 광선 기피증, 과민증이다. 어린 영아는 단지 과민증, 졸음, 저열이 있을 뿐이다. 어린 영아가 38.2℃ 이상의 발열과 분명한 감염 부위를 알 수 없을 때는 뇌막염의 가능성을 언제나 고려해야 한다. 의사가 봤을 때 기면, 졸음, 경부 강직, 피부 발진, 점상 출혈, 자반, 혈역학적 불안정을 보일 때도 고려해야 한다.
   뇌척수액 검사가 초기 진단 검사로 가장 중요하다. CSF와 소변에서 항원 검사가 specific하나 sensitive indicator는 아니다. CSF의 Gram stain이 빠르고 정확한 결과를 얻을 수 있는 방법이다. CSF protein이 100-120 mg/dL 이상이면 세균성 뇌막염을 시사하나 선천성 감염이나 결핵성 뇌막염일 때는 높게 나타날 수 있고 드물게는 바이러스에 의해서도 높을 수 있다. 뇌막염의 진단은 항생제 치료전에 배양 검사상 양성을 얻는 것이다. 혈액 배양검사, CSF Gram stain, CSF 배양검사, 소변검사, 소변배양검사를 뇌
막염이 의심되는 모든 아이에게 기본적으로 시행한다.
   만약 CSF에서 viral, fungal, tuberculous disease가 의심되면 특수한 stain과 배양검사를 한다. CSF 분석은 cell count, differential, protein, glucose를 측정한다. 바이러스 뇌막염이 의심되면 rectal swabs, CSF와 peripheral buffy coat에서 바이러스 배양검사, PCR를 고려한다. cryptococcal Ag이나 india
ink-stain을 한다.
   CBC, electrolyte를 검사하고 간 효소가 enterovirus와 herpes 감염에서 상승할 수 있다.
   SIADH(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)가 세균성 뇌막염이 있는 아이의 30-60%에서 일어나며 탈수로 인해 ADH 분비가 증가한다.
   뇌막염이 진단되기 전이나 진단되고 첫 3일 동안에 20-30%에서 경련이 일어난다. 경련은 질병 초기 단계에 부종과 염증 때문에 일어날 수 있으나 나쁜 예후를 뜻하지는 않는다. herpes CNS 질환시 EEG에서 wave-spike pattern이 진단에 도움이 되고 brain MRI로 temporal lobe의 침범을 알 수 있다.

5. 치료
   Antibiotics
세균성 뇌막염이 의심되면 모든 배양검사를 한 다음 연령과 지역적 요소를 고려하여 경험적 항생제 치료를 시작한다.
        
                                   table 3


   만삭아 신생아인 경우는 ampicillin에 gentamicin이나 cefotaxime을 함께 사용한다. late onset meningitis의 저출생 체중아인 경우는 methicillin이나 vancomycin같은 antistaphylococcal agents를 배양검사가 나올 때까지 사용한다. 1-2개월 영아는 ampicillin과 cefotaxime을 쓰거나 ampicillin과 ceftriaxone으로 enterococci와  Listeria를 극복한다.
   S pneumoniae의 resistant strain이 2-3개월 이상의 영아에서 주된 문제가 된다. 뇌막염때 사용되는 cefotaxime이나 ceftriaxone의 기본 용량만으로는 CSF에서 이 균주를 제거하기에는 불충분하다.
   뇌막염의 첫 치료시 vancomycin을 60mg/kg/24hrs을 4번 나누어 사용하고 cefotaxime이나 ceftriaxone을 추가한다. 이러한 vancomycin의 용량은 peak concentration을 30-40mcg/ml를 유지하고 trough value를 5-10mcg/ml를 유지하기에 적당한 것이다. vancomycin의 배설은 GFR에 달려 있다. vancomycin이  intrinsic renal damage의 원인이 되지는 않지만 치료 시작 전과 시작 후에도 매주 1번은 serum creatine을 측정하여 toxic level이 되는 것을 피해야 한다. cefotaxime의 처음 용량은 75mg/kg를 하루에 4번 사용하는 것인데 이 용량은 50mg/kg을 하루에 4번 사용한 환자의 CSF에서 resistant S pneumoniae을 제거하는데 실패한 아이에게서 얻은 결론이다. ceftriaxone은 첫날만 extra dose를 12시간 후에 주고 하루 한번 용량으로 80-100mg/kg을 준다. 첫 용량을 준 후 12시간 후의 2번째 용량은 24시간 동안의 최소 억제 농도(minimal inhibitory concentration.MIC) 보다 6-10배 더 높은 CSF 농도를 유지하게 준다. 보체와 항체에 의한 intrinsic antimicrobial activity가 없는 CSF에서는 βlactam 항생제를 쓸때 MIC 보다 높게 항생제 농도가 유지되는 때가 중요하다.  
   CSF에서 세균성 뇌막염이 의심되거나 CSF의 Gram stain에서 균주가 보이면 dexamethasone을 0.6mg/kg/24hrs을 2-4회 나누어 2-4일 동안 사용한다. steroid는 항생제 치료 전에 주입한다. 항생제를 주입하고 15-30분 후에 dexamethasone을 쓰는것은 별로 효과가 없는 것 같다. 왜냐하면 항생제의 lytic effect에 의해 일단 cytokine cascade가 일어나면 steroid는 meningeal inflammatory cascade를 오랫동안 조절할 수 없기 때문이다.
   24-36시간 안에 반복 척수 천자는 세균성 뇌막염에서 임상적으로 호전이 잘 안되거나 항생제에 저항성이 있을 때 유용하다.


                                     table 4

   Listeria monocytogenes과 N meningitidis는 빨리 죽는 균주이고 결과가 좋기 때문에 반복 척수 천자가 항상 필요하지는 않다. resistant S pneumoniae의 박멸은 penicillin과 3세대 cephalosporins에 intermediately resistant를 보일 때 지연된다.  highly resistant organism은 βlactam 항생제 만으로 CSF에서 제거할 수 없다. S pneumoniae의 resistant strain이 의심될 때는 vancomycin에 cefotaxime이나 ceftriaxone을 첨가하여 치료를 시작하고 24-36시간 안에 반복 척수 천자를 시행한다. 치료를 끝낸 후 반복 척수 천자는 후유증이 없는 환자에게는 적응증이 되지 않으나 신생아에서는 brain abscess, subdural empyema, hydrocephalus, porencephaly 같은 CNS 합병증이 없더라도 시행해야 한다.
   PCR이나 배양검사에서 herpes meningitis가 의심되면 acyclovir를 IV로 1500mg/m2/24hrs을 3번 나누어 주입한다. 치료는 최소한 14-21일이 요구된다. resistant는 흔하지 않다. postinfectious encephalopathy와 재발한 경우를 감별하기는 어렵다.

   Imaging
abscess formation이나 신생아에서 다른 후유증을 알기 위해, 균이 잘 제거되지 않는 환자, 임상 양상이 후유증이 생긴 것 같은 환자에게 CT나 MRI가 중요하다. Hydrocephalus, subdural effusion, empyema, hemorrage, infarction을 쉽게 진단해 낼 수 있다. MRI는 lateral ventricle이 커져 있고 basilar involvement를 봄으로써 herpes meningitis가 있는 환자와 tuberculous meningitis가 있는 환자를 진단하는데 도움이 된다.
  
                        
                     table 5


   Sterile CSF culture
임상의는 뇌막염이 있으나 항생제로 미리 치료를 했던 아이에게서 CSF 배양이 무균으로 나타나는 것을 본다. 항생제가 경구용이면 CSF 결과가 그다지 변하지는 않을 것 같으나 N meningitidis 감염이 있는 환자는 한번 용량으로도 무균의 CSF 배양검사를 얻을 수 있다. 배양검사 하기 전에 ceftriaxone 같은 항생제를 IM으로 투여한다면 CSF 결과가 상당히 달라질 수 있다. 이런 상황에서는 CSF pleocytosis의 원인이 세균성 뇌막염 때문이라고 하기는 어렵다. S pnemoniae와 N meningitidis의 Ag을 검출하는 것은 질병의 sensitive indicator가 아니며 심지어 환자가 항생제 치료를 먼저 받았다면 Ag 검사가 도움이 되는 일은 드물다. 뇌막염을 불완전하게 치료받은 모든 환자는 주의 깊은 평가가 필요하고 확실한 원인이 밝혀지지 않았으면 추정되는 세균성 뇌막염의 치료 항생제를 7-10일간 사용하는 것이 적응증이 된다.

   Aseptic meningitis
무균성 뇌막염은 뇌막의 염증성 반응으로, 유행성 혹은 산재성으로 나타나나 대부분 유행성으로 나타난다. 원인균은 대부분이 바이러스에 의하며 장 바이러스가 85%의 빈도로 가장 흔한 원인이며, 이 중에서도 특히 Coxsackievirus B5, Echovirus 4, 6, 9, 11가 가장 많은 빈도를 차지한다. 그 외 Arbovirus, Mumps virus, simplex virus도 무균성 뇌막염을 일으킨다.
무균성 뇌막염의 유행시기는 온대지방에서는 여름과 가을로, 원인의 85%를 차지하는 장 바이러스의 유행 시기와 일치한다는 보고도 있다.
우리나라에서 발생되는 무균성 뇌막염의 월별 발생 빈도는 3월부터 증가하여 7, 8월에 가장 많았고, 계절적으로는 봄과 여름에 많이 발생되었다.
임상증상은 무균성 뇌막염의 원인에 관계 없이 주로 연령에 따라 차이가 있다. 대개 급성경과를 밟으며, 고열이 나고 소아에서는 두통, 경부강직, 구토 등의 뇌막 자극 증상이 나타나나 영아에서는 증상이 비특이적이어서 패혈증과 감별하기 어려운 경우가 많다고 알려져 있다.
국내 보고에서 무균성 뇌막염을 잘 일으키는 바이러스는 Echovirus 30, 11, Coxackivirus type B로 전체 환아의 90%를 차지하며, 일본에서의 통계를 보면1989년에는 Echovirus 30(38.5%), Echovirus 4, 11, Coxackivirus A9, B2, 4, 5의 순으로, 1990년에는Echovirus 30, Echovirus 9, Coxackivirus B1의 순으로 무균성 뇌막염을 일으켰다고 보고되어 Echovirus 30이 뇌막염을 잘 일으키는 것으로 나타났다. 국내에서는 1990년도 유행되었던 뇌막염 환자에서 Echovirus 30, 1991년도에는 Coxackivirus B5가 1993년에는 Echovirus 9이 분리 동정되었다.
환자가 비교적 안정적이고 아직 항생제 치료를 받지 않았으면 척추천자를 하고 항생제 치료 없이 4-8시간 정도 office나 clinic에서 관찰해 볼 수 있다. 무균성 뇌막염에서 CSF finding은 WBC가 1000/mcL이하이고 PMNs이 40-80%이다. 4-8시간 후에 반복천자를 하면 lymphcyte가 우세하며 총 WBC 수에는 변화가 없고 protein은 100mg/dL이하이고 glucose는 동시에 측정한 혈중 glucose의 40% 이상이다. enteroviral PCR이 확진이다.
치료는 박톄리아 뇌막염을 배제할 때까지 parenteral antibiotics를 투여하는 것과 증세를 경감시키기 위한 대증요법으로, 심한 두통에 대하여 뇌압 조절과 non-aspirin-containing analgesics 투여와 함께 환아의 휴식과 병실의 밝기를 낮추며, 소음을 줄이고 방문자를 제한한다. 발열에는 acetaminophen이 추천되어진다.
무균성 뇌막염은 대부분 후유증 없이 좋아지지만 심각한 결과를 가져올 수도 있는데 신생아실에서 장관바이러스 감염시 사망율이 11%나 되며 비교군에 비해 두위, 지능, 언어발달이 뒤진다는 보고도 있다. 특히 Enterovirus 71은 흔히 신경학적 후유증을 남기는 경우가 보고되어 있는데 일본에서는 Coxackivirus A16에 의한 수족구병 유행시보다 Enterovirus 71에 의한 수족구병이 유행할 때 뇌염, 뇌막염, 소아마비성 운동마비등의 신경학적 후유증이 많이 나타남을 보고하였다.

Complication
subdural effusion이 약 20-30%에서 빌생한다. 흔히 H influenzae type b meningitis에서 볼 수 있고 pneumococcal meningitis에서도 나타나나   meningococcal meningitis때는 드물다. 자체가 문제가 되지는 않으나 발열과 mass effect로 인해 ICP가 증가하게 된다. 과거에는 반드시 배액을 해 주었으나 신경학적 증상이 없으면 꼭 필요하지는 않다. subdural empyema가 약 1%에서 발생하고 발열, 과민증, 뇌막자극 증상이 나타난다. 조영제 증강 CT를 찍어 effusion과 empyema를 구별할 수 있으며 empyema는 배액을 해 주고 장기간 항생제 치료를 해야한다.
SIADH는 뇌부종과 cerebritis로 부터 생긴다. SIADH를  monitor하기 위해 몸무게, fluid input & output, urine specific gravity를 측정한다. serum과 urine osmolalities로 확진할 수 있다. 비록 환자가 SIADH를 monitor 하고 있더라도 뇌막염 초기에 수액을 제한하면 vascular volume과 혈압이 낮아져 위험하다. 수축기 혈압은 cerebral perfusion pressure를 유지하기 위해 normal에서 high normal을 유지해야 하는데 왜냐하면 뇌막염일 때는 cerebral perfusion을 유지하는 정상  autoregulatory mechanism이 깨지기 때문이다.
주의 깊은 신경학적 평가가 요구되는 합병증으로는 지속되는 경련이다. 장기간의 항경련제 치료가 필요하고 계속적인 F/U을 해야한다. 만약 결과가 정상이면 추가 검사는 필요 없다. pneumococcal meningitis의 30%, meningococcal meningitis와 Haemophilus meningitis에서 5-10%가 sensorineural hearing loss를 겪는다.
지속되는 발열이 치료받고 있는 중에 흔하며 CNS의 염증이 지속되고 있기 때문이라기 보다는 병원내 감염이거나 IV line 감염의 결과이다. 완벽한 검사와 평가가 필요하며 여기에는 방사선적 검사도 포함된다. 만약 발열의 원인이 밝혀지지 않으면 drug fever도 생각해 봐야한다. drug fever는 βlactam 항생제나 항경련제 치료에서 흔히 나타나며 aminoglycoside나 chloramphenicol 사용 때에도 드물게 나타난다.

5. 예방
N meningitidis에 노출된 사람에게 예방요법으로 사용하는 rifampin의 용량은  10mg/kg를 12시간 간격으로 투여하여 4번을 준다(신생아는 5mg/kg). ceftriaxone과 ciprofloxacin이 예방약제로 이용된다.  N meningitidis vaccine은 단지 group A, C, Y와 W-135에만 효과가 있고 2세 이하의 immunogenic에는 효과가 없다. vaccine은 group A, C, Y, W-135가 유행하거나 유행지역을 여행하려는 사람에게 적응이 된다.
 rifampin은 H influenzae type B meningitis에 노출된 사람에게 필요하다. 추천 용량은 하루에 한번   20mg/Kg/24hrs(maximum 600mg)을 4일간 투여한다. 신생아는 더 작은 용량이 추천된다.

6. 예후
예후는 연령, 원인, 뇌막자극 증상이 시작되고 부터 치료를 시작하기 까지의 시간,  CSF에서 균주가 나타나지 않는 속도, 합병증과 관계가 있다. 신생아 뇌막염에서 사망율은 15-20%이고, pneumococcal meningitis가 10%, meningococcal과 Haemophilus meningitis가 3-5%를 차지한다. 합병증은 청력장애, 만성 경련질환, 수두증, 발달장애를 들 수 있다. 뇌막염을 앓은 모든 환자는 결과를 평가하기 위해 장기간 F/U을 해야한다. 합병증은 meningococcal meningitis를 앓았던 환자의 약 10%에서 나타나고 Haemophilus meningitis는 15%, pneumococcal meningitis는 25-30%에서 나타난다.