야 뇨 증

야 뇨 증

Definition
     Nocturnal enuresis : involuntary passage of urine during sleep
     Diurnal enuresis : involuntary or intentional voiding of urine into clothing while
                                  awake.
Two type of nocturnal enuresis
    primary : lifelong bed-wetting
    secondary : acquired enuresis after being dry for a minimum of 6 months.
최근 비뇨기과학에서 bladder symtoms의 유무에 따른 야뇨증의 새로운 분류
   Polysymtomatic nocturnal enuresis : bed-wetting associated with severe
                         urgency, severe frequency, or other signs of an unstable bladder
   Monosymtomatic nocturnal enuresis : bed-wetting associated with normal
                         daytime urination
        polysymptomatic인 경우에 치료가 어렵다.

Prevalence/Epidemiology
·5세에서 약 20%가 최소 한달에 한번 야뇨를 하고 남아의 5%, 여아의 1% 이하에서 매일밤 야뇨를 한다.
·6세에서는 10%만이 야뇨증이 있다. 이후 매년 나이를 먹음에 따라 야뇨증의 빈도가 15%씩 감소한다.
·오줌싸개 어린이의 60%, 매일밤 야뇨의 90%가 남아이다.

Etiology

1) Physiologic enuresis
   유전적 소인이 강하다. 부모중 1명이 오줌싸개였으면 자녀에서는 확율이 45%이다.양부모 모두이면 자녀에서의 확율은 77%이다.
1. 수면중 방광의 fullness를 느끼는 능력이 없다.(너무 깊이 잠든다.)
    CNS의 maturation과 함께 스스로 깨는 능력도 향상된다.
2. Small bladder capacity (방광이 작아서 밤동안 만들어진 urine을 담을수 없다.)
    daytime frequency, wetness every night,primary enuresis가 small capacity의
    단서가 된다.
3. Psychological causes
    psychological stress만으로 야뇨증을 유발하지는 않는다. psychologic event후에
    2차적 야뇨증이 일어났다면 대개는 physiologic enuresis의 relapse로 볼수 있다.
    퇴행을 하는 아이는 보통 daytime symtoms이 있다.(diurnal enuresis, withdrawal,
    fears, school performance falloff)

2) Organic enuresis
   기질적 원인에 의한 야뇨증은 2-3%에 지나지 않으며 기질적인 경우의 5-10%는 polysymtomatic enuresis다. 이런 어린이는 특별한 치료가 필요하므로 감별할 필요가 있다.
① polyuria
·가장 흔한 polyuria의 원인은 polydipsia이다.
·chronic polyuria : DM. DI, isothenuria associated with sickle cell disease
·transient polyuria : alcohol, caffeine, some medication
② nocturnal ADH deficit
   정상적으로 밤에는 vasopressin의 level 이 증가하여 자는 동안에는 total urine volume을 더 적게한다.
   밤에 ADH 부족에 의해 polyuria-related bed-wetting을 한다는 이론은 아직 논란의 여지가 있다. 몇가지 연구에 의하면 야뇨증 환아의nighttime urine volume이 정상인 경우가 있으며, 합성 ADH인 desmopressin에 대한 반응을 살펴봤을때 정상 ADH level을 갖는 어린이에 있어서도 urine 생산을 감소시키기 때문에 이 이론을 증명할 수가 없다.
③ Urgency of urination
   어린이들은 initial urge를 느끼고 urination을 하기까지 detrusor muscle contraction을 억제하는 능력이 차이가 많다. polysymtomatic enuresis가 있는 아이들은 daytime urgency가 있으나 daytime dryness을 유지할 수 있다. 심한 bladder spasm이 있는 환아는 종종 daytime wetting이 있다.
   정상 방광용적을 가지면서 bedwetting을 하는 환아에서는 micturition urge를 억제하는 능력이 부족한 것으로 설명할 수 있다.
   urgency와 small functional bladder capacity가 모두 있는 환아는 밤에 full bladder urge를 느끼고서 깰만한 적당한 시간을 갖지 못한다.
   bladder mucosa가 자극되면 urgency를 느끼게 된다.
   가장 흔한 예로는 요로감염이나 dysuria가 없는 bacteriuria다.
   acquried enuresis 어린이의 29% 에서 bacteriuria가 있고 polysymtomatic enuresis가 있는 여아의 50%에서 bacteriuria가 있다.
   constipation 이 bladder spasm을 유발할 수도 있다.
   다른 드문 원인으로 bladder calculus, bladder foreign body, hypercalciuria가 있다.
④ Incomplete bladder filling
   fecal impaction이 있으면 방광의 normal space를 침범하여 정상 function과 capacity에 영향을 줄 수 있다.
⑤ Incomplete bladder emptying
   bladder 의 partial emptying이 frequency를 일으킬 수 있다.
   원인으로는 lower urinary tract obstruction, neurogenic bladder, dysfunctional voiding을 들 수 있다.

Evaluation
1) History for organic factors
① medically treatable condition- dysuria, intermittent daytime wetness,
    polydipsia, polyuria, CNS trauma, constipation, encopresis
② surgically treatable condition
ex) constant wetness or dampness : ectopic ureter
       abnormal urine stream with dribbling or hesitancy : posterior urethal valves
       change in gait : spinal tumor
       constant nighttime snoring : adenoidal hypertrophy

2) Physical examination
① abdominal examination - distended bladder or fecal impaction
② lumbosacral area examination - gait, muscle tone, strength, DTR
③ external genital examination - meatitis, vulvitis, labial adhesion, signs of sexual abuse
④ rectal examination - encopresis, constipation
⑤ foot examination - dorsum of the feet for pitting edema
⑥ obligatory mouth breathing(sleep apnea) - adenoidectomy로 치료될 수 있다.

3) Laboratory tests
·urinalysis
·urine culture
         ① UTI의 증상이 있는 경우
         ② urine에서 foul odor, nitrite or leukocyte esterase dipstick test(+)
         ③ 과거에 UTI가 있었을 때 시행

4) Imaging studies
·VCUG : urinary tract obstruction, neurogenic bladder
·Bladder Ultrasonography(pre- and postvoiding) : diurnal enuresis unresponsive to treatment
5) Confirmation of physiologic enuresis
·measure functional bladder capacity : 어린이에게 12oz의 물을 먹인후 요의를 느낄때의 urine volume을 측정한다.
(1oz = 28g)
·normal bladder capacity (oz): age + 2
·normal adult capacity : 12-16oz

Management
치료목적 : ① 야뇨증상을 치료
② 환아의 자존심을 보존
형벌을 가하면 정신적 상처가 남을 수 있다. 부모에게 오줌싸개는 성숙의 지연이지 고의가 아님을 인식시켜야 한다. 자신의 증상을 부끄러워하고 난처하게 생각하므로 부모가 지지를 해주어야 하며 특히 같은 또래들이 집을 떠나 다른 곳에서 밤을 새울수 있게 되면 더욱 그렇다. 가족이 비밀을 지켜주기를 바라고 다른 아이들의 놀림거리가 되는것을 두려워한다.
6-8세 부터 정신적 상처가 생기기 시작하므로 늦어도 8세에는 부모에게 바로 알리고 치료를 권유할 필요가 있다.

1) Targeted treatment for organic triggers
·diurnal enuresis, diurnal urgency, constipation이 있으면 그 증상을 먼저 치료한다.
·chemical urethritis가 있는 환아는 bubble bath와 soap irritant를 피해야 한다.
·enuresis가 있는 atopy환자는 흔한 food allergen인 milk protein, soy protein, eggs를 피한다.
·변비가 있는 환아는 normal daily bowel movement 를 위해 규칙적으로 화장실에 가게하고 stool softners, mild laxative를 사용한다.

2) Universal treatment
1. 밤에 일어나서 화장실에 가게한다.
2. 화장실에 가기 쉽게 한다.(밤에 화장실 불을 켜 놓거나 요강을 준비한다.)
3. 야뇨증이 부모의 문제로 생각하는 아이인지를 살피고 어린이 자신이 해결해야 할 문제임을 인식시킨다.
4. 잠자기 2시간 전부터는 물 종류를 일체 먹이지 않는다.
5. 자기 전에 반드시 오줌을 누인다.
6. 가능한 기저귀를 채우지 않아 밤에 일어나도록 한다.
7. 오줌싼 이불을 치우고 빠는데 아이도 참가하게 한다.
8. 야단치지 말고 좋아질 수 있다는 자신감을 주도록 한다.
9. 밤에 언제 일어났고, 이불을 적신 날이 언제인지 일기를 작성하게 한다.
10. 2주나 1달마다 외래를 방문하게 한다.

3)Self-awakening or parent-awakening programs
·Self-awakening technique 은 매일밤 자러 가기전에 예행연습을 하게한다.
침대에 누워 눈을 감고 한밤중인것처럼 누워있다가 방광이 차면 화장실로 간다.
밤동안에도 배뇨의 필요가 느껴지면 똑같은 방법으로 일어나는 것을 기억하게 한다.
많은 어린이가 낮에 했던 것처럼 밤에도 방광이 찼을 때 똑같은 신호를 받는다는 것을 알고 놀라워한다. 한 보고에서는 5세 이상에서 이 방법으로 77%를 치료했다고 한다.
·Daytime rehearsal은 아이가 급히 소변이 마려우면 침대로 가서 자고 있는 척한다. 몇분이 지난후에 화장실로 가서 소변을 눈다.
·Parent-awakening은 self-awakening에 실패하면 적응증이된다. 이 방법은 부모가 아이를 깨워 화장실로 데려가면 역효과가 난다. 부모가 아이를 깨우되 화장실은 아이가 가야한다.
·Dry bed training
첫째날 밤에는 1 AM 까지는 1시간 간격으로 아이를 깨운다. 젖지 않았으면 칭찬해주고 화장실에 갈 것인가를 묻는다. 젖었으면 용기를 주고 잠옷과 침상을 바꿔준다.
다음 5일간은 밤중에 한번만 깨운다. 첫날은 잠이 든 후 3시간 후에 깨우고, 다음 밤에는 2½시간 후에 깨우고, 이렇게 간격을 줄여서 5일째 밤에는 1시간 후에 일어나게 한다.
재발하면 위의 6일밤 계획을 다시 시도한다.
51명에게 이 방법을 시도하여 92%의 cure rate를 보고 하였고 치료기간은 평균 4주였다.
cure의 정의는 14일간 연속해서 오줌을 싸지 않을 때이다.

4)Enuresis alarms
1. Audio alarm-80db sound (eg, Nytone or Wetstop )
    (서편탐 약품 02-514-5367~8, 512-2858~9)
2. Tactile alarm(진동 삐삐 원리)(eg, Potty Pager )
    장점 - ① 환아의 방광 근처에 착용하고 전 가족이 깨지 않는다.
              ② 편리하고 편하며 가격이 저렴하고 도움을 받지않고 아이 스스로 일어나기 쉽다.
·alarm은 높은 cure rate를 갖는다.
·alarm의 단점
          ① alarm을 사용하려면 환아와 부모가 alarm을 어떻게 적절하게 사용할 것
             인가를 배우려는 의지가 있어야하고 2-3개월간 꾸준히 사용해야한다.
          ② buzzer가 울려도 깨지 않는 아이에게는 효과가 없다. 부모는 buzzer 소
             리에 깨도록 아이를 자꾸 상기시켜야 하고 alarm을 듣고 스스로 깨도록 가
             르치는 program이 있어야 한다.
·Enuresis alarm failure
  20-30%에서 실패할 수 있다.
  이유 : ① 너무 빨리 사용을 중지한다.2-3개월간 인내를 가지고 alarm을 지속적으
              로 사용해야한다.
           ② 아이가 alarm을 듣지 못하고 깊이 잠들어 버린다. 소리를 듣고 깰수 있는 program이 필요하다.
·어두운 곳을 두려워하면 nightlight & flashlight을 준비한다.
·enuresis alarm을 못 구하면 잠들고 3 시간 후에 울리는 alarm clock or wristwatch alarm을 준다.
·낮에 urgency가 있는 polysymptomatic enuresis이면 잠자기 1 시간 전에 oxybutynin (Ditrophan .동화약품)을 같이 사용한다.

5) Drug therapy
     1. Desmopressin(MINIRIN, Ferring사, (주)신광신약 02-279-9773, 4614)
      ·synthetic analog of vasopressin
      ·distal tubule에서 water retention & urine concentration을 증가시켜 urine production을 감소시킴
·tasteless, odorless drug(nasal spray)
·action duration:10-12hrs
·side effect : rare
                        symtomatic hyponatremia
                        headache, abd.discomfort,nausea.nasal discomfort
      . 가격이 비싸다.
    2. Imipramine
     ·bladder에 작용
     ·mechanism : anticholinergic effect(bladder capacity증가 시킴)
                                                    +
                           noradrenergic effect(bladder detrusor excitability를 감소시킴)
     ·action duration :8-12hrs
     ·low toxic/therapeutic ratio
     ·Keep out of children reach
     *highly dangerous if taken in overdose
     ·overdosage Sx : ventricular tachycardia, coma, seizure
     ·mild side effect: anxiety, nervousness, constipation, crying,
                         personality change
    3. Oxybutynin
     ·anticholinergic, antispasmodic(detrusor muscle contraction을 방해)
     ·polysymtomatic nocturnal enuresis때 drug of choice
     ·side effect : dry mouth, flushing, drowsiness,constipation

6) Reasonable indications for drugs
1. Intermittent drugs
    8세 이상의 어린이가 camping, school trip, vacations, overnight때
2. Combined drug therapy with enuresis alarms
   매일밤 유뇨증이 있는 old children
   약물은 3주동안 야뇨가 없으면 점점 줄여나가고 간헐적으로만 유뇨증이 있는 어린이는alarm을 사용하지 않는다.
3. Continuous drugs alone
   가능한 한 약물은 8세 이후에 사용한다. 약물로 유뇨증이 없어지면 언제까지 약물을 계속 사용할 것인가가 문제가 된다. 왜냐하면 대부분 약물을 끊거나 감량해 나가는 과정에서 재발하기 때문이다. 대개는 6개월간이 적당하다.

7) 치료효과 비교

8) Treatment relapses and failures
1. Treatment relapse : 최소 1달간 연속 야뇨가 없은 후 다시 bed-wetting
·전에 효과가 있었던 intervention을 다시 시도한다.(7일밤동안 부모가 깨우거나, 1달간 enuresis alarm을 사용하거나, combined therapy를 한다.)
·다시 치료효과가 나타나면 과잉치료 과정에 들어간다. 즉, 자기 전에 8oz의 물을 먹이고 잠든 후 1-2시간 후에 깨워서 화장실에 가게한다. 먹는 물의 양을 점차 늘려 120z-16oz 까지 하며 약 2주간 계속한다.
2. Treatment failure : alarm이나 combined therapy에도 야뇨를 계속하는 경우
·8세 이하에서는 매일밤마다 부모가 아이를 깨워서 화장실로 데리고 가고 밤에도 화장실에서 소변을 봐야함을 가르치는 것이 환아가 매일밤 침대에서 소변을 보거나 기저귀를 채우는 것보다 낫다.
·8세 이상에서는 4가지중 선택하게한다.
① audio enuresis alarm
② silent enuresis alarm
③ alarm clock or wristwatch alarm
④ parent awakening

Summary
야뇨증 해결책은 스스로 밤에 일어나는 것이다.
enuresis alarm은 이런 기술을 가르쳐주고, 치료율이 가장 높으며,재발율은 가장 낮은 방법이다. alarm 가격은 desmopressin 2주분의 가격과 같다. alarm은 5세 이상의 어린이는 모두 사용할 수 있다.
alarm 하나만 사용하여 성공하지 못했으면 약물을 함께 사용한다.
소아과의가 해야 할 일은 어떻게 효율적으로 위의 방법들을 사용할 것인가를 가족에게 가르치는 것이다.